1. I Fattori di rischio vascolare noti… e meno noti. Da un gran numero di colleghi medici risulta tenuto in poco conto il ruolo della ipotensione arteriosa (ovvero la “pressione arteriosa bassa”, in particolare la diastolica, ovvero la “minima”) in soggetti anziani che lamentano sensazione di stanchezza, di stordimento, di capogiri o di precario equilibrio, di “testa confusa”, soprattutto quando stanno in piedi (va chiesto esplicitamente !). In questi casi, il rilevamento di ipotensione arteriosa presente bilateralmente, sia da seduti o coricati che in piedi, o presente solo in quest’ultima posizione, potrebbe giustificare i sintomi e soprattutto impedire danni cerebrali spesso “silenziosi” sotto il punto di vista sintomatologico, almeno fino a quando, accumulati nel tempo, si paleseranno con segni di danno funzionale cognitivo, comportamentale, motorio. Tali variazioni emodinamiche sono spesso secondarie ad alcune malattie, a terapie ipotensive, a diuretici, a psicofarmaci, a disidratazione o anemia, e creano o fanno progredire un preesistente danno cerebrale di qualsiasi natura, se non vengono opportunamente ricercate e trattate, magari solamente con la riduzione o la sospensione della terapia sospettata, la cura dell’anemia, farmaci in alcune condizioni particolari, una normale alimentazione e idratazione – guardare o toccare la lingua per valutare se è asciutta! In anziani con stenosi dei grossi e piccoli vasi cerebrali, quindi con un ostacolo meccanico al flusso del sangue verso il cervello, queste cause sono più incisive. Sono numerosi i lavori scientifici che confermano questo dato: decenni di attenzione alla prevenzione dell’ipertensione arteriosa ci ha indotto, come classe medica, a trascurare la possibilità di un danno ischemico-emodinamico da ipotensione arteriosa. Un recente lavoro di un gruppo italiano (cfr. Poda R et al Standing worsens cognitive functions in patients with neurogenic orthostatic hypotension. Neurol Sci 2012. 33; 469-473) ha confermato che l’ipotensione “in piedi” (ortostatica) riduce di almeno il 20 % le prestazioni cognitive di un campione di pazienti. E infine, la pressione arteriosa andrebbe misurata a un paziente, almeno la prima volta, bilateralmente: una differenza fra le due braccia superiore a 15 mm di mercurio è indice di rischio di patologia vascolare periferica e cerebrale (Clark CE et al. The dif erence in blood pressure readings between arms and survival: primary care cohort study. BMJ 2012; 344).
2. Farmaci e Cognitività. Alcuni farmaci agiscono negativamente su un mediatore chimico del cervello decisivo per i processi cognitivi, l’Acetilcolina. Sono quindi degli Anticolinergici. Numerose sostanze farmacologiche posseggono un’azione anticolinergica e in alcune tale azione è robusta, come nel (nomi commerciali) Disipal, Akineton, Artane, Kemadrin, Tremaril, Sormodren, da non usare MAI nelle demenze, anche se associate a Parkinsonismo. Si tratta di farmaci un tempo usati per “evitare” il Parkinsonismo da Antipsicotici Tradizionali (vedi dopo: Serenase, Haldol, Clopixol, Moditen, Trilafon, ecc.) e nella stessa Malattia di Parkinson, ma oramai riservati ad un uso motivato e temporaneo nei soggetti più giovani con questa malattia, in quanto, negli anziani e/o nelle forme evolute di Malattia di Parkinson o di vari Parkinsonismi, possono aggravare o provocare i sintomi cognitivi ed anche quelli comportamentali.
Altri medicamenti possiedono un’azione anticolinergica meno potente, come diversi psicofarmaci antidepressivi (Laroxyl, Anafranil, ad esempio), antistaminici, antispastici, alcuni farmaci utili o addirittura salvavita, come il diuretico Furosemide-Lasix, cardioattivi come la digitale (Lanoxin, Lanitop), anticoagulanti (Sintrom e Coumadin), cortisonici, teofillina, codeina, alcuni antibiotici, ecc. A varie dosi o associati tra loro, farmaci con queste caratteristiche, se somministrati in anziani fragili e con iniziale demenza, anche se misconosciuta o sottovalutata, anziani che si trovano nelle più svariate condizioni cliniche legate a infezioni, febbre, traumi, disidratazione, possono favorire l’insorgenza di un Episodio Confusionale (Delirium). Il Delirium è un disordine frequente e temibile, in grado di indurre, con una evoluzione a cascata oppure a circolo vizioso, un peggioramento clinico dello stato cognitivo e generale, e di accrescere il grado di invalidità e portare persino alla morte.
3. Farmaci e Parkinsonismo. Altri farmaci possono provocare disturbi extrapiramidali a carico del movimento (EPS), negli anziani in particolare il Parkinsonismo, agendo sul mediatore cerebrale Dopamina. Tale alterazione motoria può peraltro modificare le condizioni cognitive rallentane i processi o comunque compromettendole.
A. I farmaci incriminabili nei Parkinsonismi appartengono a varie classi e si somministrano per diverse malattie o sintomi: psicosi e turbe comportamentali, vomito e dispepsia, vertigini, emicrania e cefalea a grappolo, aritmie cardiache, epilessia, depressione, ipertensione arteriosa.
B. Appare tuttora rilevante il parkinsonismo da uso prolungato nei disturbi comportamentali degli Antipsicotici Tradizionali (AT) come (cito in questo caso i nomi commerciali) Serenase e Haldol, i più impiegati, poi Entumin, Clopixol, Anatensol (non più in commercio dalla fine del 2008), Trilafon, Moditen, Largactil, Talofen (gli ultimi due provocano EPS in maniera ridotta) ed altri ancora. Tuttavia, risulta abbastanza lacunosa, ancora nel 2012, la conoscenza di Parkinsonismo determinato da quelli che mi diverto (amaramente) a chiamare farmaci trappola:
C. da una lato gli AT stessi “mascherati”: si tratta sia di molecole di cui non è sempre conosciuto, da parte della classe medica, l’appartenenza alla categoria degli AT (es. Levopraid e simili come Dobren, Deniban, Solian, Sereprile, poi lo stesso Plasil e simili come Randum, Geffer, Motilex ecc.), sia di combinazioni di sostanze, fra cui appunto un AT, in prodotti commerciali dai nomi spesso accattivanti e fuorvianti: Mutabon ansiolitico, Dominans, Deanxit, e poi Difmetrè, Agradil (che, come Alius e Vesalium, non è più in commercio), Torecan, Stemetil.
A. dall’altro, molecole con strutture chimiche ed azioni diverse, come (cito la sostanza chimica e poi il nome commerciale) gli antivertiginosi Flunarizina (Flugeral, Fluxarten, Flunagen, Gradient, Issium, Sibelium…quanti nomi e conseguenti difficoltà nella raccolta dell’anamnesi per una molecola apparentemente innocente!) e Cinnarizina (Stugeron, Cynazin, Toliman); l’Amiodarone (Cordarone e Amiodar) e la Mexiletina (Mexitil), utili nelle Aritmie cardiache; l’Ac. Valproico (Depakin, Depamag) nella cura dell’Epilessia; Alfa-metil-DOPA (Aldomet) e Reserpina (poco usati da anni nella terapia dell’Ipertensione arteriosa); alcuni serotoninergici adoperati nella cura della Depressione, gli SSRI Fluoxetina (Prozac), Fluvoxamina (Maveral e Fevarin), Paroxetina (Sereupin, Daparox, Stiliden e altri nomi commerciali …); il Litio, usato nelle Psicosi cicliche e nelle Cefalea a grappolo.
