L’invecchiamento della popolazione è un dato di fatto con cui confrontarsi essendo attualmente l’Italia il paese più vecchio d’ Europa ed il secondo paese più vecchio al mondo dopo il Giappone. : le persone che hanno superato i 65 anni di età nel nostro paese sono 14 milioni (24,1 % della popolazione totale) e si stima che nel 2050 saranno 20 milioni. Tra le persone ultraottantenni, si rileva comunque un incremento, che li porta a 4 milioni 530mila e a rappresentare il 7,7 per cento della popolazione totale. Il numero stimato di ultracentenari raggiunge il suo più alto livello storico, sfiorando, al 1° gennaio 2023, la soglia delle 22 mila unità, oltre 2 mila in più rispetto all’anno precedente. Gli ultracentenari sono in grande maggioranza donne, con percentuali superiori all’80 per cento dal 2000 a oggi (rapporto ISTAT 2023). Si stima inoltre che la popolazione anziana italiana aumenterà notevolmente nei prossimi 70 anni passando dal 23,3 % dell’intera popolazione al 2020 al 36,3 % della popolazione nel 2100. Gli ultraottantenni, che oggi rappresentano il 7% della popolazione, raddoppieranno entro il 2050 raggiungendo i 9 milioni di unità. L’età in se stessa non rappresenta l’unico fattore da prendere in considerazione ma vanno analizzate le caratteristiche della popolazione anziana in termini di stato di salute (per es. la comorbilità), le condizioni sociali e la riduzione più o meno importante delle autonomie di vita. La maggior parte della popolazione anziana, grazie alla “buona qualità” del nostro sistema sanitario pubblico, è attiva ed in buona salute ma ci sono circa 3,8 milioni di anziani considerati “fragili” cioè con qualche riduzione della autonomia (con fattori di rischio per decadimento cognitivo, cadute, depressione, patologie croniche multiple, uso di molti farmaci, solitudine o povertà) che li espone a rischio di perdita della autosufficienza ed 1 milione circa di persone anziane gravemente non autosufficienti. Poiché l’incremento della durata media di vita non è accompagnato da un corrispondente aumento dell’aspettativa di vita in autonomia, il numero di persone in condizione di disabilità è in continua crescita. Si pensi per esempio a quella fascia di popolazione anziana che oggi è diventata il paradigma della “cronicità”: presenza di comorbilità (cioè presenza di più patologie croniche associate come il diabete, lo scompenso cardiaco, la BPCO) con spesso un decadimento cognitivo associato, in trattamento con più farmaci (politerapia) , con ricoveri ospedalieri ripetuti, aumentato rischio di delirium (o “stato confusionale acuto” che spesso si verifica negli anziani con fragilità cognitiva che vanno incontro ad un evento acuto di natura medica o chirurgica), scarsa ripresa o perdita di autonomia dopo eventi acuti e quindi spesso con una quadro di “non autosufficienza” che si prolunga nel tempo. Oltre a questi elementi, i cambiamenti sociali attuali caratterizzati da riduzione della natalità, instabilità dei vincoli familiari, e , restrizione numerica degli stessi nuclei familiari, hanno ridotto drasticamente la capacità da parte delle famiglie di far fronte alle necessità dei componenti bisognosi e non più produttivi. Un altro aspetto di grande rilevanza non solo per la popolazione anziana in generale ma anche per quella già non autosufficiente è rappresentato dalla solitudine. Infatti In Italia, il tasso di solitudine è il doppio rispetto alla media dei Paesi europei, con coloro che non hanno nessuno a cui chiedere aiuto che sono il 14%, mentre coloro che non hanno nessuno a cui raccontare cose personali il 12%, a fronte di una media europea del 6,1% (dati Eurostat). La letteratura scientifica ha evidenziato che gli anziani con i più alti livelli di solitudine hanno quasi il doppio delle probabilità di morire prematuramente rispetto a quelli con i più bassi livelli di solitudine (Cacioppo e Cacioppo, 2015). Tra gli anziani che vivono a domicilio più di 600.000 vivono soli e ricevono assistenza da familiari non conviventi o aiuti a pagamento e la solitudine è un fattore di rischio per molti problemi di salute fisica soprattutto in questa fascia di popolazione più vulnerabile : dai problemi del sonno alla insorgenza di depressione, al rischio di demenza più elevato per mancanza di contatti sociali e di “connessioni” con la propria comunità, alla diminuzione della gittata cardiaca , alla minore efficacia della risposta immunitaria con rischio di fenomeni infiammatori ed infezioni più alto rispetto alle persone che vivono in compagnia ed hanno maggiori interazioni sociali (Fredrickson, Cole, 2015). La sensazione di essere soli, piuttosto che l’essere effettivamente soli, è associata a un aumento del rischio di demenza in età avanzata e ed è un fattore di rischio indipendentemente dalla malattia vascolare, dalla depressione, inoltre sempre gli studi presenti in letteratura evidenziano che “vissuti di solitudine” possono segnalare uno stadio prodromico di demenza (Holwerda, 2012). La mancanza di connessioni sociali pone un rischio di morte anticipata simile a fattori di rischio fisici come l’obesità e il tabagismo. Le società scientifiche di geriatria e tra queste la SIGOT (Società Italiana di Geriatria Ospedale e Territorio) hanno da tempo ma anche in relazione alla recente promulgazione della riforma dell’assistenza agli anziani non autosufficienti (disposizioni attuative del cosiddetto “DDL Anziani”, Legge n° 33 del 23 marzo 2023) lanciato l’allarme: “ affinché gli anziani possano continuare ad essere una risorsa per le famiglie e per la società, è necessario impedire la perdita della loro autonomia e ridurre il numero delle disabilità, che aumentano con l’avanzare dell’età, tanto che oggi quasi il 60% di coloro che hanno una disabilità grave sono persone con più di 75 anni di età”. La disabilità, sia cognitiva che fisica, può essere prevenuta, arrestando o ritardando la fragilità che ne è alla base con azioni mirate come l’esercizio fisico, l’intervento nutrizionale, la stimolazione cognitiva (“allenamento della memoria”) , il controllo dei fattori di rischio (vascolari e non) e soprattutto con il “contrasto alla solitudine”. Questi interventi devono rivolgersi a coloro che hanno ancora un’autonomia preservata o parzialmente preservata e pertanto essere svolti prevalentemente a domicilio o nel contesto della propria comunità. Il domicilio si configura quindi come il luogo elettivo dove assistere la persona anziana; l’ospedale, infatti, non solo non può dare tutte le risposte, ma può addirittura rappresentare un fattore di rischio di perdita dell’autonomia personale. Diversi studi infatti hanno evidenziato che il 30% degli ultra70enni ricoverati in ospedale per una patologia “acuta” che non è causa diretta di “disabilità” venga purtroppo dimesso dall’ospedale con un livello di autonomia inferiore rispetto alla situazione antecedente il ricovero. Uno studio FADOI (Federazione delle Associazioni Dirigenti Ospedalieri Internisti) aveva mostrato nel 2021 che gli over70 non solo assorbono il 40 % dei ricoveri ospedalieri per acuti con degenze più lunghe ed “oltre soglia” (per difficoltà alla dimissione dovuta a condizioni di solitudine o per difficoltà della famiglia a prendersene cura ) ma anche che il 40 % di questi anziani presentava alla dimissione nuovi deficit funzionali che non aveva prima del ricovero (percentuale che sale quasi al 50 % dopo un mese dal ricovero ospedaliero). L’indagine aveva anche evidenziato che i fattori maggiormente correlati al declino funzionale erano la scarsa mobilizzazione durante la degenza, la gestione della continenza urinaria (applicazione frequente del catetere vescicale anche quando non necessario), la durata della degenza e la nutrizione (spesso non adeguata alle esigenze della persona anziana in ospedale). L’anziano “fragile” arriva in ospedale in seguito ad un episodio acuto e compito del reparto ospedaliero dovrebbe essere quello di limitare il più possibile i rischi della ospedalizzazione come ad esempio l’allettamento prolungato. Quello che succede in genere, purtroppo, è che l’anziano va rapidamente incontro ad una perdita di autonomia durante la degenza tanto che spesso “passa direttamente” dall’ospedale alla struttura residenziale . Un anziano ricoverato generalmente viene tenuto a letto perché è più facile da gestire, si evita il rischio di cadute. In breve tempo però si riscontra una perdita nutrizionale, disorientamento e confusione mentale, sindromi da allettamento con tutte le conseguenze negative del caso. Quando un anziano viene ricoverato in ospedale, per garantire una presa in carico efficace e finalizzata al mantenimento della qualità della vita, gli operatori sanitari dovrebbero fare i conti con le caratteristiche di questa fase della vita. La multimorbidità, la polifarmacia, la “fragilità” e la complessità del paziente anziano rappresentano una sfida per un approccio alla medicina (alla ricerca, alla didattica e all’ assistenza) che si è sempre focalizzato sulla singola malattia e poco sulla persona. La multimorbidità, ovvero il sovrapporsi di due o più malattie o condizioni mediche nella stessa persona è, almeno in parte, uno degli effetti del successo della medicina nel trattare le malattie. È sempre più frequente che un malato cronico conviva con la sua malattia fino alla vecchiaia, e a questa prima condizione possono aggiungersene altre, non necessariamente correlate alla prima. Il peso che la “comorbilità” ( cioè la coesistenza di più malattie) porta con sé va calcolato tenendo conto anche di altre caratteristiche come l’età, il sesso, la fragilità e lo stato di salute in generale. Questo carico pesa sulle risorse individuali, fisiologiche ma anche psicologiche e sociali. Le malattie interagiscono con le diverse caratteristiche fisiologiche, psicologiche ma anche socio-economiche, ambientali, culturali del paziente rendendolo un paziente “complesso”. Un importante studio israeliano (Zisberg, 2015) ha confermato le cause della disabilità (non imputabile alle cure) indotta dall’ospedale ed ha elencato fattori come la mancanza di movimento (perché molti restano – e vengono lasciati – a letto per tutto il ricovero), adozione al di là delle reali necessità del catetere o del pannolone per urinare, utilizzo di medicine per il sonno non necessarie oppure diverse da quelle cui il paziente è abituato, nutrizione inadeguata ( in media i partecipanti allo studio avevano dimostrato di aver ricevuto soltanto il 60% delle calorie raccomandate al giorno, e questo o perché non piaceva il cibo o perchè non si aveva appetito o a causa dei digiuni prima dei vari esami da sostenere). Allettamenti prolungati, terapie farmacologiche multiple, cambiamento negli abituali ritmi di sonno, mancanza di un’adeguata alimentazione e isolamento, aumentano l’incidenza di delirium, cadute e diffusione delle infezioni. I dati della letteratura dimostrano però che la disabilità correlata al ricovero in ospedale, può essere prevenuta negli anziani, orientando gli interventi sulla base della Valutazione Multidimensionale, la “tecnologia specifica” della geriatria sulla cui applicazione sono state recentemente pubblicate le linee guida da parte dell’ Istituto Superiore di Sanità con un iniziativa da parte della società dei geriatri (SIGOT) e della medicina generale (SIMG). Per questo motivo le società scientifiche di Geriatria hanno invitato a potenziare, negli ospedali, le Unità Operative Ospedaliere di Geriatria per acuti, reparti che utilizzano un modello clinico-assistenziale bio-psico-sociale, incentrato sulla funzione e non solo sulla malattia. Infatti numerose evidenze hanno dimostrato che l’approccio specificamente dedicato al paziente anziano “acuto” in ospedale, riduce disabilità, istituzionalizzazione e mortalità. Nel paziente anziano non è corretto avere un approccio basato sulla valutazione della singola patologia, ma è sempre necessario considerare lo stato di salute globale che è il risultato dell’integrazione tra malattie croniche e le loro implicazioni sul piano fisico, mentale e sfera sociale. I fattori da considerare nell’approccio al paziente anziano sono essenzialmente: l’invecchiamento, le comorbilità, l’uso di farmaci, la malnutrizione, il deterioramento cognitivo e il declino funzionale meglio conosciuto come condizione di “fragilità”. Tutti questi elementi fanno parte della valutazione multidimensionale geriatrica definita come un processo utilizzato dagli operatori sanitari per valutare lo stato delle persone anziane al fine di ottimizzare la gestione e l’assistenza sanitaria . Queste persone hanno spesso problemi complessi, multipli e interdipendenti (multimorbilità) che rendono la loro cura più impegnativa rispetto ai più giovani o a quelli con un solo problema medico. La valutazione multidimensionale è il lavoro principale dei geriatri, sebbene molti altri professionisti sanitari non ne abbiano sentito parlare o non siano consapevoli di cosa sia effettivamente . L’uso della VMD migliora i risultati per le persone anziane e fragili. Dai numerosi studi (più di 1200 sotto la voce “Comprehensive Geriatric Assessment” in “PubMed” dal 1969 ad oggi) la comunità scientifica ha dimostrato che la VMD ed il Piano di Assistenza Individuale (PAI ) che ne deriva: a) costituisce il elemento specifico che caratterizza l’assistenza continuativa al paziente anziano; b) aumenta l’accuratezza diagnostica e l’attuazione di interventi capaci di rallentare il declino funzionale e migliorare la qualità della vita degli anziani fragili; c) consente una maggiore appropriatezza nell’uso delle risorse, una riduzione dei costi, un miglioramento dell’organizzazione e della qualità delle cure; d) è particolarmente efficace quando viene applicato in una rete di servizi ospedalieri e territoriali. Per questi motivi occorre che accanto ad un reparto di geriatria per acuti debba essere presente un collegamento strutturato con la rete assistenziale del territorio per garantire la continuità assistenziale da un setting di cura all’altro. Oltre agli elementi essenziali dell’approccio e della metodologia dell’intervento geriatrico, l’evidenza principale nella gestione del paziente anziano in ospedale è data dall’applicazione dell’ ACE (Acute Care for Elders), un modello di cura che promuove risultati migliori per gli anziani ospedalizzati attraverso personale interprofessionale specializzato, protocolli specifici di assistenza e adattamenti ambientali . L’Acute Care for Elders è un intervento assistenziale dedicato al paziente anziano ricoverato volto a garantire: a) un ambiente adeguato per favorire la mobilità e l’orientamento; b) un’assistenza centrata sulla persona con protocolli infermieristici validati per il mantenimento delle capacità conservate, l’igiene del sonno, l’umore e la cognitività ; c) piano di assistenza globale e individuale (PAI) per il ritorno a casa, facilitato dall’intervento dei servizi sociali per mobilitare la famiglia e altre risorse della comunità; d) una “revisione” continua delle pratiche di assistenza medica per promuovere l’uso corretto dei farmaci. Gli studi hanno dimostrato che il ricovero in un’unità ACE rispetto all’assistenza abituale in un reparto di medicina generale era associato a un migliore mantenimento delle le attività di base della vita quotidiana alla dimissione e a un minor rischio di problemi medici legati al ricovero ospedaliero ma anche risultati favorevoli verso l’ACE in termini di riduzione delle cadute, delirium e declino funzionale alla dimissione, durata della degenza ospedaliera, minori costi ospedalieri e meno trasferimenti in una residenza per anziani.
Modello ACE (ACUTE CARE FOR ELDERLS): da utilizzarsi in tutti i reparti ospedalieri che occupano di anziani
Nella maggior parte dei casi l’ospedale è costruito sulle esigenze dell’ospedale stesso, e non dei malati e meno che mai per le esigenze di una persona anziana. Scriveva il prof. Ferrara (presidente SIGG nel biennio 2015-2027) che “nel reparto pediatrico ti accorgi subito di essere in una zona per bambini: pareti colorate, giocattoli, un letto grande per l’adulto vicino al lettino, gli insegnanti accanto agli infermieri, c’è una grande e continua presenza di familiari. Invece se si entra in un reparto geriatrico, nulla lo differenzia da quelli per giovani e adulti. Anche qui la famiglia dovrebbe avere permessi più lunghi di stare accanto al parente anziano, che ha bisogno di rimanere il più attaccato possibile al suo mondo. E’ tutta l’organizzazione che andrebbe studiata a misura di anziano, esattamente come si fa con la pediatria, a misura di bambino». Per l’età infantile la specificità di approccio è riconosciuta mentre per l’età geriatrica questo di norma non avviene. Questa posizione è assolutamente condivisibile e per questo occorrerebbe ragionare su reparti ospedalieri più adeguati per la persona anziana almeno là dove è possibile non avere un vero e proprio reparto di geriatria. Per esempio potrebbe essere utile avere degli spazi di socializzazione in ospedale come quelli dedicati ai pasti (la “mensa” o il vecchio refettorio) o quelli dedicati alla riabilitazione o al recupero delle attività della vita quotidiana (palestre, laboratori occupazionali ecc.) . Un reparto di Geriatria per «funzionare bene» dovrebbe quindi essere molto diverso da un reparto di Medicina tradizionale. Suoi interlocutori privilegiati sono la Medicina d’urgenza, le Chirurgie ma anche e soprattutto i Servizi Territoriali per garantire una presa in carico veloce ed una reale possibilità di recupero. Un rafforzamento dell’assistenza geriatrica, a livello di reparti, pronto soccorso e servizi sul territorio (come la presenza del geriatra o di operatori formati in ambito geriatrico negli ospedali di comunità , nelle RSA e nelle case della comunità) è quindi fondamentale e strategica. Bisognerebbe pertanto attrezzarsi con molteplici azioni sinergiche: potenziare gli ospedali per accogliere questa fascia di popolazione vulnerabile, incrementare il numero dei reparti di Geriatria negli ospedali e invertire una tendenza che paradossalmente negli ultimi anni ha visto una riduzione di questi reparti proprio mentre cresceva il numero di anziani. Inoltre, si dovrebbe aumentare l’offerta dei servizi geriatrici con ambienti dedicati all’interno degli ospedali: ne sono un esempio i moduli di Ortogeriatria (sezione dedicata agli anziani con frattura di femore ed altre problematiche ortopediche),la “Delirium Room” che è uno spazio di assistenza e riabilitazione dedicato agli anziani in stato confusionale acuto, la sezione di Oncogeriatria, dedicata alla valutazione e supporto alle equipe di cura dei pazienti anziani con patologie neoplastiche. Di fatto la presenza di una elevata popolazione anziana in tutti i setting di ricovero e cura imporrebbe la presenza di un consulente geriatra per tutti i reparti. Infine, si dovrebbe provvedere a inserire all’interno dei Pronto Soccorso il consulente Geriatra o provare anche a sperimentare modelli di assistenza come l’ospedalizzazione a domicilio che tanti risultati positivi hanno dato, là dove sono attuati, nella cura alla persona anziana. Si dovrebbe soprattutto mirare a mettere insieme le forze già in campo, che sono molte ma senza una regia. È necessario avere percorsi di assistenza chiari e semplificati, evitando di creare ulteriori percorsi a ostacoli per cittadini e operatori sanitari, proprio in quel “territorio” che dovrebbe agevolare le cure. La riforma dell’ assistenza territoriale scommette su appropriatezza, riduzione ricoveri e meno accessi al Pronto soccorso ma per renderla attuabile il collegamento casa-territorio-ospedale-post acuzie-riabilitazione-casa dovrebbe essere ben strutturato con percorsi e regole precise. La “regia” dovrebbe essere fatta da una équipe di medici e operatori sanitari e sociali competenti in geriatria al di là di tutti i modelli proposti o che si possono proporre. Pensiamo per esempio alle nuove COT-Centrali Operative Territoriali che si occupa di gestire i passaggi da un setting di cura ad un altro (classica è la dimissione ospedale-territorio) e che dovrebbe avere una equipe di operatori (infermieri, medici, assistenti sociali, terapisti) preparata e competente sulla valutazione, assistenza e cura delle persone anziane. Il futuro nell’assistenza agli anziani passa anche da qui .
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